Cancrum oris (Noma), una enfermedad de origen desconocido que mata a los más pobres

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Cancrum oris, también conocido como noma, es una enfermedad necrotizante orofacial que parece tener un origen desconocido, ya que no se conoce que microorganismo es el causante de la enfermedad. Algunas publicaciones, han relacionado el noma con una espiroqueta Borrelia vincenti en asociación con bacterias anaerobias, generalmente de las denominadas fusobacterias (1,2). Lo que parece claro, es que la etiología de esta enfermedad es multifactorial, y no parece depender de un único elemento. La alimentación y la higiene bucal son factores claves en el desarrollo de la enfermedad (3). Es posible, que esta enfermedad se pueda producir por un desequilibrio en el microbiota de la boca, aunque ningún estudio parece ser concluyente (1).

Paciente afectado por noma. La imagen a sido obtenida del estudio 1.

Historia

La primeras dataciones de esta enfermedad, históricamente, se remontan a la época clásica y medieval, según las manifestaciones clínicas descritas encontradas en antiguos textos. A sido una enfermedad endémica en Europa y Estados Unidos. En 1649, el noma fue incluido en el primer libro de enfermedades olvidadas Observationes Medicae de Affectibus Omissis, de Arnoldus Bootius (1). A finales del siglo XIX el noma comenzó a desaparecer en Europa y se registraba cada vez menos casos debido a una mejor nutrición e higiene. En el siglo XX, los bacteriólogos acabaron concluyendo que el noma, no era una infección específica, sino más bien, una enfermedad oportunista de la microbiota normal de la boca. Esta enfermedad, que tiene una mortalidad de entre un 85-90% de los casos, pero con la aplicación de un tratamiento adecuado con la sulfamida y la penicilina consiguió reducirse al 15% (1).

El noma afecta principalmente a niños de entre 1 y 7 años, llegando a tener una incidencia de >80% en menores de 18 años. Los casos asociados a esta enfermedad suelen ocurrir en zonas de extrema pobreza como África Subsahariana. Se ha llegado a estimar una incidencia en la población de 30.000 a 140.000 personas. Muchas de las personas que padecen la enfermedad fallecen sin ser diagnosticados como casos de Noma, por eso hay tanta diferencia en el rango de afectados por noma.

Factores de riesgo

Los diferentes estudios que se han realizado a lo largo del tiempo parecen apuntar a ciertos factores comunes que influyen en la aparición del noma:

• Desnutrición proteico-energética
• Infecciones por sarampión
• VIH
• Falta de higiene bucal

Posibles explicaciones del noma

La aparición del noma parece que apunta a una baja capacidad del sistema inmunitario para defenderse de la invasión patológica en la mucosa. Los tres primeros factores citados anteriormente pueden influir en la bajada de defensas, dejando a las personas vulnerable a infecciones bacterianas. La edad también es importante, ya que el noma llega a afectar en ciertas regiones a más del 85% a menores de entre 1 y 5 años (4). Los niños tienen un fuerte crecimiento, necesitan más energía, y por ello, son más débiles ante una situación de escasa ingesta nutricional.

Se ha relacionado con el sarampión porque las personas que se ven afectadas por este virus tienen un periodo de inmunosupresión. Por este motivo, se han relacionado ciertos brotes de noma con la infección viral y la baja cobertura vacunal de sarampión (5).

En la actualidad, disponemos de muchos mecanismos para detectar microorganismos. Antes, se conocían aquellos microorganismos que éramos capaces de cultivar en el laboratorio (in vitro), pero ni mucho menos somos capaces de hacer crecer todos los microorganismos que existen en el mundo. Se estima que solo somos capaces de cultivar del 2 al 5% de los microorganismo de un ecosistema. La revolución de la biología molecular y las técnicas de secuenciación y amplificación de genes ha sido todo una revolución en microbiología, actualmente seguimos estando limitados a la hora de cultivar la mayoría de microorganismo en el laboratorio, pero sí que podemos detectar su presencia o ausencia mediante las técnicas modernas de biología molecular detectando sus genes. Sin embargo, esto no ha conseguido arrojar luz sobre quién o quiénes están detrás de causar el noma.

El noma parece estar relacionado por la actuación conjunta de varias bacterias, lo que se conoce como consorcio microbiano. A muchas personas les sorprenderá que el origen de la enfermedad siga siendo desconocida varias décadas después (6). Mucho me temo, que las cosas pueden ser mucho más complejas de lo que en principio puede parecer.

Muchas personas creen que las enfermedades siempre son causadas por ciertos microorganismos, así la enfermedad "X" tiene como origen la infección por el patógeno "Y", y sólo por él. Mucho me temo que esto es una idea muy simple de la ciencia y los microorganismos que no se ajusta a la realidad.

Un ejemplo que seguro todos conocen: La hepatitis es la enfermedad que causa inflamación del hígado, muchas personas sabrán o habrán oído hablar de qué la causa suele ser un virus, más bien varios, siendo los más conocidos la hepatitis A, B y C (7). Sin embargo, la hepatitis es sólo resultado de un estado del hígado, su origen no solo es por infección de uno de estos tres virus (hay más tipos virales) también puede producirse por otras causas ajenas a la infección viral como puede ser infección por bacterias, problemas autoinmunes, sustancias tóxicas, entre otras posibles causas.

Lo que quiero decir, es que puede ser probable que el origen del noma, como enfermedad gangrenosa orofaríngea, pueda ser producida por diversas causas, diversas asociaciones microbiológicas en determinados ambientes. Ésto, sumado a que afecta a las regiones más desfavorecidas económicamente, hace que no se destinen grandes recursos a investigar los brotes producidos por noma. Solo se sabe que la gran mayoría de los casos están relacionados con bacterias porque la mortalidad se reduce dramáticamente con el uso de antibióticos. Puede que sea por la adquisición de factores de virulencia bacteriana, la baja defensa del hospedador y/o por pérdida de la microbiota protectora orofaríngea (8). Puede que solo sea uno de estos tres factores el responsable, puede que sea una combinación de ambas, lo que parece seguro es que no siempre están involucradas las mismas bacterias.

El tiempo dirá si seremos capaces de descubrir el origen de esta enfermedad que causa tanto daño, discapacidad permanente por mutilación facial y muerte en las regiones del mundo más desfavorecidas.

Bibliografía:

1. Srour, M. L., Marck, K., & Baratti-Mayer, D. (2017). Noma: Overview of a Neglected Disease and Human Rights Violation. The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 96(2), 268–274. http://doi.org/10.4269/ajtmh.16-0718
2. Weledji, E. P., & Njong, S. (2015). Cancrum Oris (Noma): The Role of Nutrition in Management. The Journal of the American College of Clinical Wound Specialists, 7(1-3), 50–52. http://doi.org/10.1016/j.jccw.2016.08.003
3. Farley E, Lenglet A, Ariti C, Jiya NM, Adetunji AS, van der Kam S, et al. (2018) Risk factors for diagnosed noma in northwest Nigeria: A case-control study, 2017. PLoS Negl Trop Dis 12(8): e0006631. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0006631
4. Adeniyi, S. A., & Awosan, K. J. (2019). Pattern of noma (cancrum oris) and its risk factors in Northwestern Nigeria: A hospital-based retrospective study. Annals of African medicine, 18(1), 17–22. doi:10.4103/aam.aam_5_18
5. Petrova VN, Sawatsky B, Han AX,, Laksono BM, Walz L, Parker E, et al. (2019). Incomplete genetic reconstitution of B cell pools contributes to prolonged immunosuppression after measles. Sci Immunol. 1;4(41). doi: 10.1126/sciimmunol.aay6125.
6. Enwonwu C. O. (1995). Noma: a neglected scourge of children in sub-Saharan Africa. Bulletin of the World Health Organization, 73(4), 541–545.
7. Centro para el Control y Prevención de enfermedades CDC (2017) Información básica de la hepatitis viral. URL: https://www.cdc.gov/spanish/especialescdc/hepatitisviral/index.html 4/1/2020